치과 건강보험은 어떻게 이루어져 있을까요?

국민건강보험제도가 뭔지 먼저 설명드리겠습니다. 

일상생활에서 발생하는 질병이나 부상으로 인한 고액의 진료비로 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위한 것으로

국민들이 매달 낸 보험료를 보험자인 국민건강보험공단이 관리, 운영하다가 국민들이 의료를 이용할 경우 보험급여를 제공하는 사회보장 제도를 말합니다.

 

여기서 보험자란 사고가 발생할 때 보험금 지급의무를 부담하는 자를 지칭하며

따라서 피보험자는 국민들이 됩니다

 

<건강보험제도의 특성을 5가지로 나눠보겠습니다.>

 

1. 강제적용

가입을 기피할 경우 국민 상호 간의 위험부담을 통하여 의료비를 공동으로 해결하고자 하는 건강보험제도의 목적 실현이 어려워짐.

질병 위험이 큰 사람만 가입한다면 보험재정이 파탄. 건강보험 운영이 불가능함.

 

2. 부담능력에 따른 보험료의 차등부담

보험료는 소득 수준, 재산에 따라 차등적으로 부담한다.

 

3. 보험급여의 균등한 수혜

사보험(민간)과는 달리 보험료를 얼마를 냈느냐에 관계없이 균등하게 주어진다.

 

4. 납부의 강제성

피보험자인 국민들에게는 보험료 납부의 의무가 주어지며, 보험자(국가)에게는 보험료 징수의 강제성이 부여된다.

 

5. 건강보험은 단기보험

연금보험과는 달리 1년 단위.

 

 

<다음으로 건강보험제도의 운영구조를 살펴보면>

 

총 4개의 기관--보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 건강보험 정책 심의 위원회에서

정책을 만들거나 관리, 평가, 승인 등등을 하게 되고 

보험가입자(국민)와 요양기관(병원, 의원)에게 급여를 지급하는 구조로 이루어져 있습니다.

 

 

 

치과에서 일하게 되면 '건강보험심사평가원'까지는 익숙한데 '건강보험 정책 심의 위원회'는 저도 생소한 곳입니다.

치과에서는 매달 말일이나 초에  우리 치과에서 이러이러한 진료행위를 했으니 해당하는 금액을 보내달라고 비용 청구를 하게 되는데요. 그곳이 바로 건강보험심사평가원입니다.

 

심평원이라 줄여서 부르는데 그러면 심평원에서 심사를 해서 청구한 금액을 다 보내주기도 하고

청구가 적절하지 않다고 생각하는 경우 그만큼 비용을 제외하고 보내주기도 합니다.

 

이러한 일들은 치과 데스크 직원이나 실장이 주로 맡아서 하게 되는데

개인적으로 보험청구를 하는 일은 쉽지 않은 것 같습니다.

청구에 대해서 자세히 모르면 받을 수 있는 비용도 청구를 못해서 못 받을 수도 있거든요.

 

글을 쓰다 보니 치과에 내원하는 환자분들에게는 그다지 필요한 정보는 아닌 듯 하지만..

그래도 시작했으니 마저 하겠습니다.

두 가지만 더 말씀드릴 건데요, 의료급여와 차상위제도에 대해서입니다. 

 

치과에 가면 치료를 안 하고 진찰만 해도 최소 4천 원대의 금액이 나오는데요,

가끔 1000원, 1500원 또는 비용을 안 내시는 분들이 계신 걸 볼 수 있습니다. 이분들이 의료급여, 차상위계층 환자입니다. 

(일반 건강보험 환자 중에도 65세 이상, 총 진료비 1만 5천 원 이하는 1500원만 부과)

 

의료급여제도와 차상위제도는 둘 다 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 지원해주는 사회보장제도입니다.

 

의료급여는 생활유지 능력이 없는 분들,

차상위 계층은 그것보다는 좀 낫지만 잠재 빈곤층으로 주로 희귀 난치성 질환,

만성 질환으로 생활고를 겪는 사람들을 말합니다.

 

이 안에서도 또 1종, 2종으로 나눠지지만 그것까지는 너무 복잡해서 언급하지 않겠습니다.

치과에서는 주민번호와 이름을 입력하면 자동으로 내역이 뜨게 됩니다.

 

그리고 의료급여 환자 중 65세 이상의 임플란트, 틀니 치료는 아까 위에서 요양급여를 심평원에 청구해서 받는다는 것과 달리 신청 자체를 구청이나 주민센터에서 하고  비용도 시, 군, 구청에서 받게 되는 게 좀 다릅니다.

 

이상 치과 건강보험이 소득, 재산 수준에 따라 건강보험환자와 의료급여, 차상위계층 환자로 구분할 수 있다는 것과

대략적인 특징을 설명드렸습니다. 

알아두면 언젠가는 쓸모 있지 않을까 생각합니다.

 

사실 저도 보험에 대해서는 잘 모르는지라 공부하면서 겸사겸사 글을 올리고 있는데요,

다음에는 좀 더 일반인들 입장에서 궁금해하실 만한 진료비에 대한 얘기를 해보겠습니다.

 

제가 쓴 글이 유용하셨다면 댓글이나 공유 부탁드려요^^